Colapso traqueal en el perro.

COLAPSO TRAQUEAL Alfredo Pérez Rivero.

Hospital Veterinario Taco.

Santa Cruz de Tenerife.

www.hospitalveterinariotaco.es

 

Introducción.

La tráquea es una estructura tubular semirígida que conecta la laringe con los bronquios. Se compone de 35 a 45 anillos de cartílago en forma de C unidos por ligamentos anulares elásticos, conectados dorsalmente por la membrana traqueal dorsal (músculo traqueal), que dan a la tráquea una rigidez normal. La vascularización es segmentaria de pequeñas ramas procedentes de las arterias tiroideas craneales y caudales. La inervación simpática (ganglio cervical medio y tronco simpático) inhiben la contracción muscular y secreción de las glándulas traqueales, mientras que la parasimpática (nervios vago y laríngeo recurrente) inducen el efecto contrario. En la mucosa traqueal se produce y transporta moco. Normalmente, el lumen traqueal no cambia de tamaño notablemente durante el ciclo respiratorio.

El colapso traqueal es, básicamente, una obstrucción de la tráquea dinámica de diferentes grados. En un colapso traqueal, los cartílagos traqueales son más suaves y débiles de lo normal y menos capaces de resistir los cambios en la presión intraluminal. Se produce un tipo de obstrucción traqueal, secundaria a la flacidez de los cartílagos, que mantienen su estructura tubular, dificultando el flujo de aire a los pulmones.

Se ha demostrado que el cartílago traqueal colapsado es hipocelular y el cartílago hialino normal puede tender a fibrocartílago. Las glicoproteína y glicosaminoglicanos del cartílago son deficientes. La tráquea suele colapsarse en la cara dorsal ventral y la membrana traqueal dorsal es a menudo flácida y redundante.

Signos clínicos.

Los signos clínicos de obstrucción de la tráquea no se hacen evidentes hasta que el compromiso luminal se acerca al 50 por ciento. Normalmente afecta a las razas pequeñas de cualquier edad, aunque se diagnostica más frecuentemente a mediana o más edad. Signos como tos, disnea, intolerancia al ejercicio y cianosis están asociados a diversos grados de la enfermedad, incluso síncope. Un tipo “graznido de ganso” de la tos está presente en aproximadamente el 50% de los casos. Cuando el colapso afecta a la tráquea cervical, el problema se acentúa durante la inspiración, mientras que si el trayecto afectado es el torácico, el colapso se agrava durante la espiración. Se produce un círculo vicioso, que se inicia con los síntomas descritos que producen un aumento de la presión intratorácica y daño de la mucosa traqueal, que se hace crónico y provoca inflamación y descamación epitelial, alterándose el aclaramiento mucociliar y acumulándose secreciones, por lo que se agrava la tos y el colapso traqueal.

La palpación de la región del cuello, suele revelar una tráquea aplastada, flácida y estimula la tos.

La falta de respuesta al tratamiento médico o sólo respuesta transitoria, es común, especialmente si el grado de colapso es grave (> 50% de la luz).

¿El colapso traqueal puede afectar hígado?

En un estudio, en doce de 26 (46%) de perros, habían aumentado la actividad sérica de 2 o más enzimas hepáticas. El suero basal de ácidos biliares fue alto en 24 de 26 perros. Unos test de estimulación de ácidos biliares con ceruleina y medición a los 20 y 40 minutos fueron significativamente mayores en los perros con colapso traqueal (64.2 130.0 / 243.0 mmol / L y 82,6 164,0 / 257,1 mmol / L) en comparación con los perros control (7,0 6 3,6 mmol / L y 6,4 6 3,5 mmol / L). Los doce perros reevaluados después de una mediana de 58 días (48-219 días) tuvieron un patrón de respiración normal y disminuyeron significativamente los test de ácidos biliares a los 20 y 40 minutos (50,0 92,7 / 232,8 mmol / L, 52,8 97,6 / 234,3 mmol / L, P 5 0,0043), mientras que las actividades de las enzimas hepáticas en plasma no se vieron afectadas significativamente. Se concluyó que se había producido una disfunción hepática significativa en la mayoría de los perros con un colapso tráquea, siendo, por tanto, recomendado evaluar la función hepática de forma rutinaria en los perros con enfermedad respiratoria grave.

 

Diagnóstico.

El diagnóstico con radiografías se puede hacer con radiografías torácicas y cervicales en espiración e inspiración, aunque el tejido blando que recubre, como el esófago o músculos cervicales que pueden confundir el diagnóstico radiográfico, dando falsos positivos. También se pueden hacer radiografías en posición skiline para observar el grado de colapso traqueal (cráneo-caudal). También hay que considerar la posibilidad de una cardiomegalia por alteración cardiaca concurrente, por lo que es aconsejable un estudio electrocardiográfico para detectar posibles arritmias, cor pulmonale o dilatación ventricular izquierda. La imposibilidad de demostrar el colapso en las radiografías no descarta la enfermedad.

También se puede hacer una evaluación ecográfica, pero es difícil de interpretar por el aire que existe en el lumen traqueal.

La fluoroscopia es valiosa, pero no siempre están disponibles para demostrar el colapso traqueal y para evaluar los bronquios.

La broncoscopia es una herramienta de diagnóstico más sensible y ofrece una imagen más precisa de la enfermedad que la radiografía.

En el diagnóstico diferencial hay que incluir amigdalitis, parálisis laríngea, estenosis de narinas o tráquea, eversión de sáculos laterales, elongación de paladar blando, bronquitis o traqueítis primaria, obstrucción por cuerpo extraño o valvulopatía mitral crónica descompensada.

El colapso traqueal ha sido clasificado en cuatro categorías, en función del grado de compromiso del lumen, aplanamiento cartílago y redundancia de la membrana dorsal:

 

Grado 1 – Disminución del 25%, músculo traqueal ligeramente péndulo hacia la luz traqueal.

Grado 2 – Disminución del 50%, ensanchamiento traqueal, ligero aplanamiento de cartílago. Músculo traqueal estirado y péndulo.

Grado 3 – Disminución del 75%, músculo traqueal péndulo, cartílagos casi planos. Músculo traqueal muy estirado y móvil.

Grado 4 – Forma del cartílago totalmente aplanado. Lumen totalmente cerrado,  la musculatura traqueal contacta con la parte ventral del anillo.

Pueden tomarse muestras y cultivos citológicos de la tráquea durante el examen de las vías respiratorias. De vez en cuando, Bordetella u otras bacterias son clínicamente significativas y un tratamiento antibiótico adecuado es beneficioso.

La función laríngea debe evaluarse antes de cualquier manipulación quirúrgica. La parálisis laríngea ocurre en el 10-30% de los animales que tienen colapso traqueal.

Debe realizarse una pre-oxigenación con mascarilla facial antes de la inducción anestésica y evaluarse la laringe durante la inducción para la traqueoscopia, que puede hacerse con propofol. Debe distinguirse de una parálisis laríngea iatrogénica tras la colocación extraluminal de una prótesis de anillos.

La distancia de la entrada del tórax es medida desde ventral de la columna vertebral en el punto medio de la primera costilla hasta la superficie dorsal del manubrio del esternón en el punto de mínimo espesor del mismo. El espesor de la tráquea es tomada entre las superficies internas de la pared traqueal orientada perpendicularmente al eje longitudinal de la misma en el punto donde la línea de la entrada del tórax cruza el punto medio del lumen traqueal. Para conocer la relación se divide la medida del diámetro traqueal sobre la entrada del tórax. Relación entre diámetro de tráquea normal y diámetro de la entrada del tórax según fenotipo canino: Meso y dolicocéfalicos 0.21 ± 0.03  Bulldogs: 0.11± 0.03  Otros Braquicefálicos: 0.16 ± 0.03

 

Tratamiento médico.

Los antitusígenos (butorfanol codeína), broncodilatadores (terbutalina,  aminofilina, teofilina), antibióticos (ampicilina, cefazolina, enrofloxacina, clindamicina), antiinflamatorios (dexametasona, prednisona) y sedantes (acepromazina, diazepan) se han utilizado con diversos grados de éxito. Los tratamientos cortos de corticosteroides pueden ayudar a romper los ciclos de la tos. Se recomienda una pérdida de peso en los animales obesos, uso de un arnés en lugar de collar y el control del medio ambiente, manteniendo el animal en un ambiente fresco libre de humo puede ayudar a disminuir la gravedad de los signos clínicos. Algunos animales responden favorablemente al tratamiento médico; sin embargo, no predicen éxito o fracaso de los tratamientos médicos. Hay que evitar el contacto con factores irritantes como gases nocivos, humo o polvo y establecer una dieta rica en fibra para regular el peso y reducir la actividad física.

Los animales con grado 1  o 2 pueden responder favorablemente al tratamiento médico y deben ser bien controlados por si prospera la enfermedad. Siempre es mejor un tratamiento médico antes de la intervención quirúrgica o colocación de stent traqueal (intraluminal).

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico se ha defendido para aquellos animales que no responden bien, o sólo temporalmente, al tratamiento médico y que tienen grado 2 o mayor de colapso. Algunos cirujanos e internistas consideran que el colapso de los bronquios del tallo es una contraindicación para la cirugía, pero no justifica realizar o no la cirugía, aunque parece que el pronóstico es más reservado cuando existe éste colapso bronquial. Casi en el 50% de los pacientes hay indicios de colapso bronquial. Se han propuesto varios procedimientos quirúrgicos, incluyendo condrotomía, plicatura del músculo traqueal (hacer pliegues) y la aplicación de prótesis, para el colapso traqueal. La técnica de anillos protésicos extraluminales espirales se han utilizado en animales grandes y pequeños con éxito.

Desde el punto de vista pronóstico, la colocación de una férula externa con stents funciona mejor en aquellos animales que tienen menos de 6 años de edad.

La mayoría de experiencias quirúrgicas  y publicaciones, hacen referencia a la utilización de las prótesis totales de anillo que se hacen de jeringas de 3 cc. Los anillos se cortan en cilindros de aproximadamente 5-8 mm de ancho, pulidas y con orificios perforados para permitir la colocación de suturas. Un acceso cervical ventral en tráquea y aislamiento de los pedículos laterales de tejido blando permiten colocar los anillos. La disección de los pedículos de tejido blando se limita a la zona peri-traqueal inmediata, para evitar el trauma de los nervios laríngeos recurrentes. El extremo abierto del anillo protésico se coloca sobre la tráquea ventral y se sutura a la tráquea con monofilamento no absorbible de 4/0. Es importante que entre la colocación de anillos traqueales, el tubo endotraqueal se pueda mover, para asegurar que las suturas no se fijan al tubo de la tráquea. Se colocan de cuatro a seis anillos, con 1 cm de espacio entre los anillos, a lo largo de la tráquea cervical hasta nivel de la primera o segunda costilla. Al menos una de las 4-5 suturas colocadas en cada anillo protésico debe enganchar el músculo traqueal, para exteriorizar el músculo de la luz traqueal.

Se debe tener presente los detalles anatómicos siguientes:

1. La vascularización e inervación de la tráquea es segmentaria y procede de estructuras vasculares y nerviosas que discurren a cada lado de la tráquea.

2. El nervio laríngeo recurrente izquierdo se localiza en el pedículo lateral, muy próximo a la tráquea.

3. El nervio laríngeo recurrente derecho se encuentra normalmente dentro de la vaina carotídea.

El paciente se coloca en decúbito dorsal con el cuello en hiperextensión, apoyado sobre el rulo (como por ejemplo, una toalla enrollada) para facilitar la manipulación de la tráquea.

Se incide piel y tejido subcutáneo desde laringe hasta el manubrio esternal.

Se disecan, cuidadosamente, los músculos esternohioideo y esternocefálico a lo largo de línea media para exponer la tráquea, preservando, al máximo, los vasos y nervios. La disección debe realizarse principalmente por el lado derecho, para evitar lesionar el nervio laríngeo recurrente izquierdo, que como se ha mencionado, está muy próximo a la tráquea, y se hace en segmentos (no liberando toda la tráquea, sino disecciones dejando espacios entre éstas) para no lesionar la vascularización de esta zona, pero a la vez, permitiendo rotar la tráquea para poder ver la parte dorsal y así aplicar también puntos de fijación a la prótesis en ésta zona.

 

La exposición a la entrada torácica se ve reforzada por la disección del mediastino y la tracción craneal en la tráquea cervical, mediante la colocación de una sutura de tracción mantenida unida a un anillo protésico caudal.

Para finalizar, se afrontan los planos musculares disecados, con puntos simples, y se suturan al tejido subcutáneo y piel.

Se recomienda la oxigenación posoperatoria a través de una sonda nasal y administración de corticoides. Se debe mantener el tratamiento médico aplicado previamente hasta según las necesidades en cada caso. Pueden pasar varias semanas hasta conseguir una mejoría en los signos clínicos.

Hay unos dispositivos de nueva generación con un anillo protésico muy delgado, con muescas que permiten suturas para anclar los anillos. La colocación de los anillos es más fácil que los anillos tradicionales y la disección es mínima. La implantación intratorácica de anillos protésicos ha sido limitada y con resultados, en general, muy pobres.

Durante las primeras 24 horas perioperatorias, se administran corticoides y antibióticos durante 14-21 días. Después de la operación se utilizaran antitusígenos, si es necesario. En las primeras 2-3 semanas suele haber un empeoramiento de la tos para después ir disminuyendo. Muchos perros siguen con tos durante un largo plazo; Sin embargo, suele mejorar la gravedad de los signos clínicos después de la cirugía.

Las complicaciones, incluyendo parálisis laríngea iatrogénica (20% en un estudio) y la tos continua, son comunes. La parálisis laríngea, si se identifica después de la cirugía, se trata por retirada del proceso muscular del aritenoides al cricoides.

La parálisis laríngea ocurre en un 11% a un 30% de perros operados. Por ello, se debe tener un gran cuidado durante la intervención, identificando y preservando el nervio laríngeo recurrente. Algunos autores han sugerido la posibilidad de producirse también por contacto directo del nervio con la prótesis. Se ha informado de un 19% de pacientes a los que se les añadió una traqueotomía permanente asociado a la parálisis, aunque también se podría haber realizado una lateralización del cartílago aritenoides.

Otra complicación grave es necrosis de tráquea, atribuida a una esqueletización del segmento traqueal, que se caracteriza por tos, enfisema subcutáneo y muerte. Por todo esto, se recomienda acceder solamente por el lado, no por ambos, y es mejor que éste sea el derecho pues hay más espacio entre la tráquea y el nervio laríngeo recurrente. Se deberá realizar múltiples túneles, en lugar de liberar toda la tráquea, y cada uno de éstos servirá para colocar individualmente cada anillo de prótesis, de forma que se respete mucho mas la vascularización, que como se ha mencionado, es segmentaria.

El neumomediastino y neumotórax son otras de las complicaciones durante el emplazamiento de anillos de prótesis cervicales. Presumiblemente se deba a una tensión excesiva en la sutura de sujeción o por entrar en cavidad torácica durante la disección traqueal. Por esto, se debería preparar quirúrgicamente el tórax antes de empezar la cirugía por si esto ocurriera y hubeira que realizar una toracotomía de urgencia.

La migración de las prótesis de anillo traqueal extraluminales debe incluirse en el diagnóstico diferencial de cualquier perro con disnea o tos persistente después de la corrección quirúrgica de colapso traqueal cervical. La extirpación quirúrgica de los anillos protésicos que sobresalen, sin prestación de apoyo traqueal adicional, es una opción de tratamiento viable en estos casos.

La mayoría de los perros tienen una respuesta favorable a la terapia quirúrgica con anillos protésicos,  aunque es frecuente una tos persistente. Los propietarios deben ser aconsejados antes de la operación en cuanto a metas realistas; esto es, una mejora pero no la cura de los síntomas clínicos.

Independientemente de la opción terapéutica, los perros con colapso traqueal siempre tosen: el objetivo es paliar el animal con la mejor calidad de vida.

En un estudio en 23 perros, 22 sobrevivieron hasta el alta después de la cirugía. Los signos clínicos mejoraron en todos los perros en las 2 semanas posteriores a la cirugía y a largo plazo re-evaluación. Catorce perros (65%) no requirieron ningún tratamiento médico para los síntomas respiratorios después de la cirugía. Cuatro perros (17%) fueron diagnosticados de parálisis laríngea en algún momento después de la cirugía, pero sólo el 9% fueron diagnosticados dentro de las 48 horas de la cirugía. Se colocaron anillos adicionales entre los anillos colocados previamente en 2 perros, y 1 perro fue tratado con un stent endoluminal para el colapso traqueal intratorácico. Tres perros tenían signos clínicos compatibles con la progresión del colapso traqueal. En base al cuestionario a los propietarios, todos se mostraron satisfechos con el resultado quirúrgico. Por tanto, el tratamiento del colapso traqueal cervical severo tratados con  anillos extraluminales comercializados, supusieron una mejora general en la calidad de vida y los resultados a largo plazo fueron buenos, requiriendo tratamiento médico continuado un tercio de los perros. La mayoría de los perros no tuvieron signos clínicos compatibles con una progresión de la enfermedad después de la cirugía.

Colocación de stent intraluminal.

Ésta opción está indicada en pacientes con colapso intratorácico extenso o cuando son malos candidatos para la cirugía convencional.

La colocación de prótesis intraluminales es ventajosa puesto que es una técnica no invasiva; Sin embargo, los primeros intentos utilizando la colocación de stents intraluminales fallaron, con complicaciones como migración, infección y tos excesiva. Se obtuvieron mejores resultados usando Wallstents. Estos últimos se colocaron en 23 perros y generalmente la respuesta fue buena. Los resultados fueron menos favorables en animales de más de 6 años de edad y  con enfermedad cardíaca subyacente. Krahwinkel y otros informaron de la utilización de stents Ultraflex (Boston Scientific) en 5 Yorkshire Terriers y 2 Pomeranias. Los siete perros tenían los grados 3 o 4 que se colapsaban y se consideraron seriamente comprometidos por su enfermedad. Se realizó una traqueoscopia y radiografías para evaluar la tráquea y luego medir el diámetro de la tráquea. Se utilizaron Stents de 4-8 cm de largo, con diámetro de igual tamaño que la tráquea y variaron entre 10, 14, 16, y 18 mm de diámetro. La mayoría, de 6 y 8 cm de longitud. Seis de los siete perros hacen excelentes recuperaciones. Todos tuvieron tan solo tos ocasional y uno náuseas después de la operación. Los stents intraluminales tienen muchas ventajas, incluyendo la colocación rápida y constituyen una técnica no invasiva. Las desventajas de la colocación de stents incluyen un alto costo relativo, según el fabricante, y la aplicación correcta precisa fluoroscopia y broncoscopia. Esta es, sin embargo, en general, más económica que la cirugía y no es invasiva. Con algunos de los stents anteriores utilizados, se encontraron problemas relacionados con la aparición de tejido de granulación cerca de los extremos de los stents. Además, la colocación demasiado cerca de la cricoides causa tos. Por último, algunos stents que se colocan a través de la entrada torácica han fracasado por la fractura de la endoprótesis. La prevalencia de complicaciones parece disminuir con la mejora de los materiales utilizados en la construcción de los stents y con la experiencia en la aplicación, que es cada vez mayor.

 

Aunque ya hay amplia experiencia con los stents traqueales intraluminales, hay que esperar resultados a largo plazo. Parece que la colocación de stents intraluminales puede proporcionar una paliación satisfactoria para una enfermedad frustrante.

Se han publicado resultados en ambas técnicas, variando desde un  75% a un 85% de éxitos en la extraluminal y del 83% a 100% en la intraluminal.

 

Autor: Alfredo Pérez Rivero.

 

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Migration of extraluminal tracheal ring prostheses after tracheoplasty for treatment of tracheal collapse in a dog.

Alfredo Perez, Director de Hospital Veterinario Taco y Autor del libro: “Hepatologia clinica y cirugia hepatica en pequeños animales y exoticos“. Editorial servet 2012. Alicia Kabdur especializada en medicina interna y Oncología

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